Expertiză INML: În Spitalul CF2, unde au intrat în comă soprana Amelia Antoniu și Alice Preda, s-au folosit dezinfectanți atât de slabi că s-a descoperit piocianic și în cuva în care s-au ”sterilizat” bisturiele

Documente medicale recente care prezintă în detaliu cealaltă față a infecțiilor nosocomiale - oamenii și suferințele lor.

UPDATE: ”Au fost nu patru, ci cinci cazuri de pacienți infectați cu același germene! A cincea femeie făcea naveta de la Pitești la CF2 și a venit la noi direct de la Pitești”, povestește unul din medicii care au tratat cazurile în 2010 la Spitalul Universitar de Urgență din București. La finalul textului vedeți reacția actualei conduceri a CF2

UPDATE: Publicăm la finalul textului documentul integral cu expertiza INML.

UPDATE: Cotidianul financiar vienez Wirtscafts Blatt, postul de televiziune Al Jazeera și revista Forbes relatează despre dezinfectanții diluați din România. Dan Suciu oferă o declarație interesantă pentru Al Jazeera apropo de noul ministru al sănătății. Guvernul pune două condiții pentru ministru: ”Să știe bine sistemul, dar să nu facă parte din sistem, dacă înțelegeți ce vreau să spun...”. 

• Poveste incredibilă: ce produce cultura de negare a erorilor din spitalele noastre.
• Cum au ajuns două femei tinere în comă profundă, una dintre ele pierzîndu-și copilul.
• Într-o expertiză cerută de procurori, INML face o descriere necruțătoare a felului în care Spitalul CF2 a folosit dezinfectanții aducîndu-și pacientele în pragul morții. 
• Cu acest document, Amelia Antoniu și Alice Preda vor merge în cîteva zile în fața instanței.
• Inspectorii de la Ministerul Sănătății s-au îngrozit cînd au găsit piocianic și în cuva unde se sterilizează instrumentarul.
• Spitalul semnase cu puțin timp înainte un contract foarte mare cu Hexi Pharma, de 376.000 de lei. 
• Dar conducerea Ministerului Transporturilor, de care aparține spitalul CF2, susține că s-au folosit alți dezinfectanți.
• Una dintre firmele indicate de CF2, via MT, neagă însă că ea ar fi adus sterilizantul pentru sala de operație.
• Iar șefa sindicatului lansează o variantă cu totul surprinzătoare: ”Eu n-am văzut că ar fi ajuns produsele Hexi în spital”.
• O certitudine există: va începe un proces lung, în care pacientele își vor retrăi suferința psihică, iar medicii se vor apăra spunînd că n-au știut nimic despre starea dezinfectanților.

Investigație de Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

În seara caldă a zilei de 19 aprilie 2010, Amelia și Alice, două femei operate la spitalul CF2 fac febră, vomită și, în ziua următoare, intră în comă.

Ele fuseseră supuse unor operații simple, una după alta, în aceeași sală.

Pentru o "displazie moderată de col uterin", Amelia stă în operație între 14:00 și 14:30.

Imediat este introdusă în sală Alice. Între 14:45 și 15:15 ei i se face o intervenție de "cerclaj profilactic pentru păstrarea sarcinii de 13/14 săptămîni".

În scurt timp, starea ambelor femei se înrăutățește. Laboratorul stă închis peste noapte.

Medicii nu pot face analize în timp real.

Pe 20, la prânz, ei acceptă că sunt depășiți și această decizie va salva viața pacientelor.

Alice își pierde copilul

Amelia și Alice sunt transportate în septicemie la Spitalul Universitar de Urgență.

Alice pleacă prima, pe 20 aprilie, la ora 18. Amelia o urmează, la 1:15 noaptea. Ele ajung la Spitalul Universitar de Urgență, unde sunt "diagnosticate și îngrijite terapeutic excelent", așa cum avea să se consemneze într-o analiză ulterioară a unor medici austrieci.

După săptămâni de calvar, ambele femei supraviețuiesc.

Dar Alice își pierde copilul și posibilitatea de a mai avea altul vreodată.

Cauza sepsisului pentru Alice și Amelia: infecții nosocomiale luate din sala de operație de la CF2.

"Amelia poate să se considere fericită"

Citat din raportul medical al Clinicii Universității de Medicină din Viena, din 11 iunie 2010: "Având în vedere că o septicemie cu bacteriile gram negative provoacă pierderea funcțiilor vitale a mai multor organe și pune viața în pericol, pacienta Amelia Antoniu poate să se considere fericită că a supraviețuit fără vătămări permanente provocate de această infecție luată din spital.

Diagnoza: septicemia luată din spital care a provocat o pierdere a funcțiilor vitale a fost provocată de bacteria Burkholderia cepacia".

Burkholderia cepacia este înrudit cu piocianicul.

Valva de unică folosință a fost refolosită!

Citat din Comisia de Cercetare a Ministerului Sănătății din 26 aprilie 2010: "La Spitalul CF 2 s-a făcut toaleta vaginală cu soluții și dezinfectante păstrate și depozitate în mod necorespunzător și s-a folosit o valvă vaginală de unică folosință refolosită după o "sterilizare" chimică îndoielnică ca eficiență".

Deși aveau posibilitatea sterilizării prin căldură umedă sub presiune (în autoclavare), cei de la CF2 au ales să sterilizeze doar cu dezinfectanți. Pentru că asta este o sterilizare exclusiv chimică.

Ea funcționează doar dacă dezinfectanții sunt cu adevărat puternici.

Piocianic în cuva de sterilizare

La două săptămâni de la evenimentele care întorseseră spitalul pe dos, Ministerul Sănătății culege noi probe. Le analizează la Institutul Cantacuzino.

Inspectorii sînt șocați. Pentru că deși se presupune că cei din spital intraseră în alertă sanitară, totuși se descoperă microbi agresivi în sala de operație! Și mai mult decît atît. Unii germeni rezistenți la antibiotice sunt depistați chiar în cuva unde se pun dezinfectanții și apoi, prin imersie, se sterilizează chimic instrumentarul operator.

Teoretic, în acea cuvă umplută cu biocide de înaltă dezinfectare nu pot supraviețui bacteriile.

Dacă biocidele sunt ce scrie pe etichetă.

"Decontaminarea din blocul operator este necorespunzătoare: se face inconstant (consumul de substanțe dezinfectante este insuficient cantitativ) cu substanțe de eficiență scăzută"
- Raportul Comisiei Ministerului Sănătății din aprilie 2010 despre cazul celor două paciente infectate

"Anchetă epidemiologică tîrzie"

Procuratura preia cazul.

Amelia Antoniu și Alice Preda vor să dea în judecată Spitalul CF2. Au loc mai multe expertize.

Ultima este realizată de Institutul Național de Medicină Legală în februarie 2016 în cazul Ameliei Antoniu, dar se referă și la colega ei de suferință.

INML trece în revistă toate datele existente la dosarul medical. Expertiza folosește și cercetarea făcută de Comisia Ministerului Sănătății.

Citat: "Ancheta epidemiologică a fost declanșată cu întârziere față de debutul stării patologice postoperatorii și transferul pacientelor, datorită neanunțării de către Spitalul CF2 a unei suspiciuni de sepsis prin infecție nosocomială".

Spitalul a mințit și în ceasul a 12-lea.

Ministerul Sănătății continuă: "Nu s-au respectat concentrațiile și timpii"

Alt citat: "Nu s-au respectat etapele, concentrațiile și timpii de decontaminare cu biocide, neconcordante cu prospectele produselor și nu există un protocol pentru acest tip de sterilizare".

Chiar dacă biocidele ar fi avut concentrația de pe etichetă, iar în 2010, când inspecția Ministerului Sănătății trăgea aceste concluzii, nimeni nu avea de ce să se îndoiască de asta, ei susțin că dezinfectarea în sine se făcea după ureche.

Două picături de suferințe gemene

INML nu poate să indice exact de unde a provenit piocianicul.

Medicii legiști invocă probabilitatea ca, în acea sală de operații nedezinfectată, să se fi contaminat chiar substanța folosită la anestezie: Propofol.

INML face însă altceva. Pune cele două cazuri față în față.

Tabelul nu are nevoie de nicio explicație.

Amelia are 36 de ani, Alice, 35 de ani. Amândouă au o stare fizică bună.

Sunt internate dimineața, la 20 de minute una după cealaltă. Și sunt operate la 15 minute distanță.

Amelia are displazie de col uterin, iar lui Alice i se face un serclaj profilactic pentru col uterin, ca să-și poată păstra sarcina în condiții de siguranță.

După intervenție, starea lor se agravează identic, precum două picături de apă neagră.

Frisoane... alterarea stării generale... Stare comatoasă... Sepsis sever cu șoc septic...

Ce concluzii trag medicii legiști?

"Din tabel se poate observa că cele două paciente:

- din medii diferite

- din familii diferite

- tinere

- cu stare generală bună

- fără stări de imunodeficiență

- fără infecții preexistente

- s-au internat la aceeași oră

- pentru diagnostice diferite

- beneficiind, aproximativ la aceeași oră, de tratamente chirurgicale minore, dar diferite

- în ambele cazuri sub anestezie endovenoasă administrată pe branule,

- prezintă postoperator precoce, aproximativ în același timp,

- același tip de simptomatologie, cu evoluție rapid nefavorabilă și instalarea stării de sepsis sever".

În total, germenele a fost depistat la patru paciente

Ies la iveală încă două paciente, Huțan, operată în 15 aprilie, și Geanina Igna, operată pe 19 aprilie, la care se evidențiază infecție cu același germene: Burkholderia Cepacia.

Venim în prezent.

În acest moment, mai 2016, cu noua expertiză primită de la INML, Amelia și Alice se pregătesc să dea în judecată spitalul. Procesul va începe în curând.

Dar el va fi influențat de ceea ce urmează.

Cu două săptămâni în urmă, Gazeta face o vizită la CF2.

"Dacă produsele Hexi n-au ajuns în spital?"

"Eu nu eram atunci director, am fost pus imediat după", spune Adrian Pop, directorul de îngrijiri al spitalului și cel care se ocupă de combaterea infecțiilor nosocomiale.

Pe 31 decembrie 2009, CF2 semnează un contract în valoare de 376.000 de lei cu Hexi Pharma.

Se foloseau în aprilie 2010 produsele Hexi Pharma cumpărate cu trei luni și jumătate înainte? Era imposibil să fi fost consumate deja.

"Sinceră să fiu, nici nu știu dacă aceste produse au ajuns, într-adevăr în spital!", spune Denisa Popovici, șefa sindicatului din FC2. Cum n-au ajuns?! "Eu nu îmi amintesc să fi fost aici", răspunde ea, completînd: "Dar fostul director Constantin Tănase și omul său de la achiziții, Ovidiu Vasile, au târât spitalul în tot acest scandal. Tragem toți pentru ei!".

În 2010, Evenimentul zilei numea situația de la CF2 drept "una gotică".

"S-au folosit Novospray și Steril C"

Dar atunci ce substanțe s-au utilizat în spital?

"Conform bonurilor de consum, în aprilie 2010 s-au utilizat produsele firmei Fefrom: 15 litri de Novospray și 6 flacoane de Steril C", sună răspunsul oficial al Ministerului Transporturilor.

Ministerul spune că în 2010 au existat acorduri cadru cu mai multe firme: Hexi Pharma (5 produse), Fefrom (3 produse), Intercoop (1 produs) și Sante International (1 produs).

Dar asta nu e tot. Celor de la MT le scapă lucruri.

Conform siteului de achiziții publice, în februarie și aprilie 2010, CF2 cumpără direct de la Romexterra Grup SRL doi dezinfectanți, Dizethol și Biosept.

După 6 ani

Am contactat firma Fefrom, despre care MT susține că a livrat produsele Novospray și Steril C. "Nu am livrat la CF2 decît Novospray, care este un produs pentru suprafețe și aeromicrofloră, nu un înalt dezinfectat. Steril C, care este folosit în sălile de operație, nu l-am livrat noi", a spus un reprezentant al Fefrom.

Steril C, un brand italian, larg comercializat în România drept un sterilizant final, chiar pentru sterilizarea la rece, a fost adus de altcineva în spital.

"Probabil că Ministerul Transporturilor a făcut o eroare în comunicarea către dumneavoastră. Oricum, este extrem de ciudat ca un control să găsească piocianic în cuvă dacă aceasta a fost tratată cu Steril C", a spus același om de la Fefrom.

Am adresat o nouă întrebare conducerii Ministerului Transporturilor, care patronează spitalul CF2: ce s-a întîmplat cu licitația de 376.000 de lei cîștigată de Hexi Pharma? Unde au fost produsele? Și cine a adus Steril C în spital? Cei de la MT își iau informațiile, mai departe, de la spital.

Într-o dimineață de 19 aprilie Amelia Antoniu și Alice Preda s-au internat pentru două intervenții ușoare la CF2.

Au trecut 6 ani.

Alice a încercat să înfieze un copil. A renunțat.

 

 

Drept la replică al Spitalului CF2 București:

Privitor la informațiile prezentate în articolul menționat, conducerea actuală a Spitalului Clinic CF 2 Bucureşti precizează următoarele:

* Este exclus ca infecţiile să se fi produs pe cale chirurgicală, pentru că nu s-⁠a folosit bisturiul. În aprilie 2010 au fost efectuate următoarele intervenţii: la un caz ERAD – conizaţie prin electrorezecţie cu ansa diatermică (efect bactericid prin efect termic al ansei) şi la celălalt caz cerclaj profilactic uterin. Cauza

infecţiei invocate (sepsisul sever) este cu totul alta conform anchetelor care au avut loc la acel moment, ceea ce anulează afirmaţia publică a domnului Cătălin Tolontan. Pacientele au fost ulterior transferate la un alt spital care a utilizat foarte mult produsele Hexi Pharma, şi atunci şi în prezent.

* Subliniem faptul că Spitalul Clinic CF 2 nu a mai achiziţionat produse de la societatea Hexi Pharma din ianuarie 2015, contrar celor afirmate în ancheta jurnalistică.

* Valoarea de 396000 lei, difuzată de domnul Tolontan în articolul său, plătiţi firmei Hexi Pharma în 31 decembrie 2009, este nereală, deoarece aceasta reprezintă valoarea stipulată în acordul cadru, nu

reflectă valoarea investită real în aceste produse de către spital. Acest fapt reiese clar din contractele subsecvente încheiate. În perioada ianuarie 2009-⁠ianuarie 2015 spitalul a achiziţionat dezinfectanţi de la Hexi Pharma în valoare totală de numai 113293 lei (iar în perioada 2009-⁠2010 de 55000 lei).

* Precizăm că din anul 2014, pe lângă dezinfectanţii cunoscuţi, dispunem de serviciul de nebulizare (vapori de peroxid) pentru blocurile operatorii, saloane şi săli de pansamente care se efectuează de câte

ori e nevoie şi care acţionează asupra tuturor suprafeţelor (mobilier, aparatură, pereţi, tavan, pavimente). Controlul dezinfectării se realizează atât prin serviciul propriu (CSCIN) cât şi de firma care asigură dezinfecţia la laboratorul DSP Bucureşti.

Aşadar considerăm că în acest moment nu există nici un pericol pentru pacienţii care apelează la serviciile oferite de către spitalul nostru, fapt constatat şi de controalele efectuate recent.

* Referitor la cazul celor două paciente există un proces în desfăşurare şi de aceea considerăm că furnizarea altor date către presă nu e oportună în acest moment.